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　　●胎盤植入是產(chǎn)科最危險的并發(fā)癥之一，可導致產(chǎn)婦大出血、休克甚至死亡

　　●專家提醒：高齡生育的女性，如果有子宮手術史，一定要在早孕期明確胎盤的狀態(tài)和位置

　　醫(yī)學指導/廣州醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院、廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心主任、廣州市婦產(chǎn)科研究所所長陳敦金

　　對于婦產(chǎn)科醫(yī)生來說，這是最兇險的一種分娩——產(chǎn)婦的胎盤深深植入并穿透了子宮，與子宮外面的膀胱緊緊黏在了一起。采取傳統(tǒng)的手術方式，產(chǎn)婦極有可能因為大出血死在手術臺上。這樣的病例，廣醫(yī)三院、廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心主任陳敦金和他的團隊，每年至少要處理二三十個。“這種情況在醫(yī)學上叫做胎盤植入，由于我國剖宮產(chǎn)率的持續(xù)高企，近年來胎盤植入的發(fā)生率足足增加了10倍。”陳敦金說。

　　隨著單獨二胎政策的落地，二次妊娠的產(chǎn)婦將越來越多，而她們中有相當一部分經(jīng)歷過剖宮產(chǎn)。陳敦金提醒這類女性，在早孕期時一定要到有條件的三級醫(yī)院明確胎兒和胎盤的位置，對于有可能出現(xiàn)的危險情況及早判斷，做好孕期的監(jiān)測和應對，分娩時也要選擇綜合實力強的三級醫(yī)院。

　　病例：

　　胎盤穿透性植入，3D打印助力手術

　　今年2月，陳敦金主刀為一例復雜的胎盤植入產(chǎn)婦進行了手術。這名36歲的產(chǎn)婦屬于二次妊娠，由于發(fā)生了胎盤植入，到晚孕期時，胎盤已經(jīng)穿透了子宮壁，與毗鄰的膀胱緊緊黏在了一起。

　　“這是所有胎盤植入中情況最兇險的一種，如果手術中貿(mào)然將黏在一起的子宮和膀胱分離的話，不僅會對膀胱造成嚴重損傷，還可能導致產(chǎn)婦大出血，危及生命。”據(jù)陳敦金介紹，為了減少術中的出血量，保障產(chǎn)婦和胎兒的安全，他們在術前對產(chǎn)婦的盆腔進行了MRI掃描，獲取原始圖像后，利用數(shù)字化醫(yī)療三維設計軟件對其子宮、胎盤、膀胱進行三維重建。“我們將構建的胎盤植入數(shù)字化三維模型，也就是時下人們常說的3D打印。”陳敦金說，通過這個方法，將產(chǎn)婦的胎盤和膀胱整個立體模型打印出來，在模型上進行體外手術設計。手術中醫(yī)生們根據(jù)術前3D模型預演指示，采用經(jīng)后路子宮切除術，精確完整地將子宮切除，手術過程順利，患者的出血量被控制在2000毫升內(nèi)。

　　危害：

　　胎盤植入致孕產(chǎn)婦死亡占7%

　　胎盤植入是指胎盤的絨毛侵入部分子宮肌層，胎盤絨毛錯綜分散植入子宮肌壁內(nèi)的一組疾病。通俗地說，就是胎盤的一部分甚至一大部分與子宮壁緊緊黏在了一起，甚至長到了子宮的肌肉層里面。而有一些更為嚴重的病例，則是胎盤穿透了子宮壁，把相鄰的臟器如膀胱也黏上了。正因如此，這類產(chǎn)婦的胎盤無法像正常情況一樣，在分娩的過程中從子宮壁自行剝離，而人工剝離的話會損傷子宮肌層，出現(xiàn)難以控制的嚴重的產(chǎn)后出血。

　　據(jù)了解，在廣州重癥孕產(chǎn)婦救治中心，各種不同類型的胎盤植入每年都有100多例，其中發(fā)生了穿透性植入的復雜病例，每年最少都有二三十例。陳敦金告訴記者，胎盤植入是產(chǎn)科最危險的并發(fā)癥之一，可導致患者大出血、休克、子宮穿孔、繼發(fā)感染，甚至死亡。數(shù)據(jù)顯示，胎盤植入嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率為60%，最常見的是毗鄰臟器損傷。而由胎盤植入所致的孕產(chǎn)婦死亡占總數(shù)的7%。

　　誘因：

　　剖宮產(chǎn)率高企，胎盤植入猛增

　　胎盤植入近年來越來越常見。國外報道，胎盤植入的發(fā)生率已由20世紀80年代的1:4027~1:2510/分娩次數(shù)，上升到了2002年的1:533/分娩次數(shù)；而我國國內(nèi)報道的發(fā)生率更達到了4/1000，足足上升了10倍。

　　到底是什么導致了胎盤植入發(fā)生率的飆升？

　　“剖宮產(chǎn)，是目前醫(yī)學界公認的導致胎盤植入的高危因素之一。”陳敦金說。據(jù)統(tǒng)計，近年來我國剖宮產(chǎn)率急劇上升，我國各級醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率達到了30%~50%。有國外學者在研究中發(fā)現(xiàn)，78%的胎盤植入患者既往有剖宮產(chǎn)史。有研究人員在對310例胎盤植入患者進行回顧分析后發(fā)現(xiàn)，有剖宮產(chǎn)史者發(fā)生胎盤植入的風險是無剖宮產(chǎn)史者的35倍。

　　除此以外，前置胎盤，孕產(chǎn)婦年齡大于35歲，孕產(chǎn)次數(shù)≥3，有多次人流刮宮史、子宮切開史和宮腔感染等都是導致胎盤植入的高危因素。

　　陳敦金指出，要預防胎盤植入，最好的方法就是規(guī)避上述高危因素。對于已經(jīng)經(jīng)歷過剖宮產(chǎn)而又打算生育二胎的女性來說，陳敦金提醒一定要重視孕前和產(chǎn)前的檢查。孕前通過B超了解子宮恢復的情況，早孕期明確胎盤的位置和狀態(tài)，并在整個孕期接受規(guī)范而嚴格的監(jiān)測。

　　治療：

　　改良手術，未必都得切子宮

　　萬一真的發(fā)生了胎盤植入怎么辦？在以前，醫(yī)生往往為了保存患者的性命而不得不切除患者的子宮。不過陳敦金說，隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，如今面對這種兇險的婦產(chǎn)科并發(fā)癥，醫(yī)學界已經(jīng)有了更成熟的應對方法，“未必人人都得切除子宮。”

　　他介紹，對于胎盤植入，目前總治療原則是：首先要組建救治團隊，對胎盤植入患者處理往往需要麻醉科、重癥醫(yī)學科、新生兒科、血管外科、泌尿外科、輸血科等多學科團隊共同參與，“所以這類產(chǎn)婦一定要選擇有條件的、綜合實力強的三級醫(yī)院進行分娩。”陳敦金強調(diào)說。其次，根據(jù)產(chǎn)前診斷情況制定詳細的分娩計劃及手術方案，例如借助目前最先進的3D打印技術設計手術模型，研究手術路徑。第三，根據(jù)分娩后患者的臨床情況制訂個體化處置措施，如子宮切除、手術保守治療、血管介入治療以及胎盤原位保留等。據(jù)了解，近年來隨著手術方法的改進，如經(jīng)子宮后路子宮切除與子宮修補等，極大程度地保留了患者的生育功能。第四，患者分娩后還要進行嚴密的監(jiān)測。(記者黎蘅 通訊員黃賢君)

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