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　　解讀春季兒童高發(fā)病——小兒肺炎

　　陽(yáng)春三月的一個(gè)晴天周末，張老師一家去踏青，兩歲的兒子不小心著涼，晚上開始流清鼻涕水，咳嗽較厲害，但沒有發(fā)燒，在家服“感冒”藥和“消炎藥”也未見效。次日起孩子呼吸氣促，口唇發(fā)青，帶他到市兒童醫(yī)院就診，經(jīng)胸部聽診和胸部X光拍片檢查，確認(rèn)患上支氣管肺炎。張老師感到納悶，孩子不發(fā)燒怎么會(huì)患上肺炎？如何早期發(fā)現(xiàn)肺炎？

　　春季為小兒肺炎高發(fā)季

　　肺炎是5歲以下嬰幼兒最常見的疾病，一年四季均可發(fā)病，以春季發(fā)病率最高。根據(jù)國(guó)內(nèi)16所兒童醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)，在22504例兒科肺炎住院患兒中，支氣管肺炎占93.7%，其中90%為3歲以下嬰幼兒。本病一年四季均可發(fā)生，以春季最多見。營(yíng)養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性心臟病、貧血和低出生體重兒等均易發(fā)生肺炎。

　　兒科醫(yī)學(xué)研究表明，支氣管肺炎是兩肺散在的肺泡內(nèi)炎癥狀，大多數(shù)是由感冒、支氣管炎向下蔓延所致，少數(shù)繼發(fā)于麻疹、百日咳等急性呼吸道傳染病。引起肺炎的病原體主要是細(xì)菌和病毒。

　　病毒性肺炎和細(xì)菌性肺炎

　　臨床上，典型的病毒性肺炎和細(xì)菌性肺炎的癥狀不盡相同。

　　兩者都以發(fā)熱、有咳嗽、氣喘、呼吸困難和青紫，以及肺部固定濕羅音為共同表現(xiàn)。全身中毒癥狀較輕者為輕癥，反之為重癥肺炎。然而，不同的病原造成的肺炎病理改變亦不同，早期識(shí)別各型肺炎對(duì)提供病因治療至關(guān)重要。

　　一、病毒性肺炎

　　臨床研究資料闡明，病毒性肺炎的病原體50%以上是呼吸道合胞病毒，該型肺炎占小兒肺炎住院總數(shù)的三分之一。好發(fā)于冬春季。呼吸道合胞病毒只有一個(gè)血清型，不產(chǎn)生血凝素亦不引起廣泛的細(xì)胞破壞，在組織培養(yǎng)中能引起病理性的細(xì)胞融合現(xiàn)象。主要傳播途徑是空氣和飛沫，進(jìn)入人體后在呼吸道和中耳繁殖。出生6個(gè)月以內(nèi)嬰兒由于免疫功能不成熟，呼吸道局部分泌型免疫球蛋白A(IgA)產(chǎn)生不足，因而容易感染該病毒且發(fā)病較為嚴(yán)重。目前可用免疫熒光法或免疫酶法檢測(cè)鼻部脫落細(xì)胞可迅速確定該病毒。

　　本病最典型的好發(fā)年齡是6個(gè)月～3歲大。這些孩子往往起病急，先有“感冒”癥狀，持續(xù)時(shí)間約3天，表現(xiàn)發(fā)低燒(測(cè)量體溫在38℃左右)、流清鼻涕水、咳嗽，約60%患兒也可不發(fā)燒。2～3天后咳嗽加重，呼吸快而淺表，每分鐘可達(dá)60～100次。最突出的癥狀是喘、憋、呼氣延長(zhǎng)，喘鳴之聲音有時(shí)不必用聽診器，只要靠近患兒就可聽到，患兒非常痛苦。化驗(yàn)血中白細(xì)胞總數(shù)一般不高(在正常值范圍內(nèi))，分類淋巴細(xì)胞增多；重癥患兒同時(shí)伴有煩躁不安，面色蒼白、鼻翼扇動(dòng)、口周青紫、因呼吸困難而影響吃奶、喝水，喘憋嚴(yán)重發(fā)作時(shí)可合并心力衰竭、呼吸衰竭，甚至危及生命，家長(zhǎng)切不可掉以輕心，一定要及時(shí)帶孩子到正規(guī)醫(yī)院診治，以免發(fā)生不測(cè)。

　　二、 細(xì)菌性肺炎

　　1、肺炎球菌性肺炎

　　肺炎球菌是能夠引起肺炎的一種細(xì)菌，約有50%的肺炎由肺炎球菌引起，人類是唯一宿主。據(jù)國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)，至少有60%的健康學(xué)齡前兒童在鼻咽部攜帶有肺炎球菌，一般四季可見，但以冬季最多。據(jù)世界衛(wèi)生組織 (WHO) 估計(jì)，每年全球大約有100萬(wàn)5歲以下的兒童死于肺炎球菌引發(fā)的肺炎、腦膜炎和敗血癥等疾病，是該年齡兒童死亡的最主要原因之一。

　　肺炎球菌主要是通過(guò)打噴嚏或咳嗽時(shí)，從口部或鼻子發(fā)出的飛沫或直接接觸受飛沫污染的物品進(jìn)行傳播。兒童或人多的場(chǎng)所(如托兒所、幼兒園、兒童醫(yī)院)都會(huì)增加感染的危險(xiǎn)性。一旦感冒或是免疫力下降時(shí)，肺炎球菌會(huì)乘虛而入，從呼吸道或血液侵襲器官，引起各種感染。輕微的會(huì)引起中耳炎、鼻竇炎等，嚴(yán)重的會(huì)引起肺炎、腦膜炎、敗血癥等危及生命的感染。

　　在臨床中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)，由于肺炎球菌性疾病初期癥狀和一般傷風(fēng)感冒相似，主要表現(xiàn)為感冒、發(fā)燒、咳嗽，大家都很容易忽視而貽誤診治。家長(zhǎng)分辨不出來(lái)，總以為不上醫(yī)院在家休息幾天，病癥也會(huì)好轉(zhuǎn)的。這樣往往延誤了治療最佳時(shí)期，甚至造成不可逆轉(zhuǎn)的終生傷害。

　　現(xiàn)有調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，肺炎球菌對(duì)抗生素多重耐藥率達(dá)88.7%。現(xiàn)在的孩子一旦有點(diǎn)感冒發(fā)熱，家長(zhǎng)都喜歡使用抗生素，由于抗生素使用太頻、太濫，使大多數(shù)兒童產(chǎn)生耐藥性，肌體免疫功能被破壞，病菌“長(zhǎng)驅(qū)直入”，導(dǎo)致肺炎球菌性疾病高發(fā)，抗生素濫用導(dǎo)致肺炎球菌性疾病高發(fā)的“罪魁禍?zhǔn)住薄?/p>

　　2、大葉性肺炎

　　大葉性肺炎是指一個(gè)或一個(gè)以上的肺葉有炎癥并有完全實(shí)變，病原體是肺炎鏈球菌。細(xì)菌性肺炎約占兒童肺炎總數(shù)的10%～30%左右。典型患者著涼后表現(xiàn)為寒冷、發(fā)高燒、胸痛、咳嗽、吐鐵銹色痰，呼吸困難、面部和口唇青紫，化驗(yàn)血白細(xì)胞會(huì)升高至15000～20000個(gè)/立方毫米，以中性粒細(xì)胞為主。如不及時(shí)診治，可并發(fā)感染性休克和膿胸，進(jìn)而危及生命，家長(zhǎng)不可小視。

　　掌握肺炎重要體征

　　小兒肺炎有兩個(gè)重要體征：國(guó)內(nèi)兒科專家一致認(rèn)為，呼吸頻率增快和胸凹陷是肺炎的兩個(gè)重要體征，也是容易被廣大家長(zhǎng)掌握的現(xiàn)象。

　　輕度肺炎癥狀：孩子生病后或“感冒”后表現(xiàn)頻繁咳嗽、發(fā)燒、氣喘可有可無(wú)，并表現(xiàn)安靜時(shí)呼吸頻率增快(<2個(gè)月嬰兒≥60次/分；2～12個(gè)月嬰兒≥50次/分；1～3歲≥40次/分)，但無(wú)明顯胸凹陷，就可診斷為輕度肺炎。

　　重度肺炎癥狀：如有呼吸頻率增快，同時(shí)伴有胸凹陷(指吸氣時(shí)胸部隨呼吸起伏內(nèi)陷)、面部或口唇青紫，就可診斷為重度肺炎，一般無(wú)需借助聽診器或胸部X線拍片檢查。

　　小兒支氣管肺炎約半數(shù)是病毒混合細(xì)菌感染，即“病毒打先鋒，細(xì)菌步后塵”。經(jīng)正規(guī)抗炎治療，絕大多數(shù)兒童普通肺炎會(huì)完全恢復(fù)正常，此外，胸部X光片對(duì)于診斷小兒肺炎非常有幫助，盡早進(jìn)行胸片檢查對(duì)各型肺炎都有診斷價(jià)值。

　　注射肺炎球菌疫苗——最有效的預(yù)防舉措

　　肺炎球菌疫苗是抵御小兒肺炎的有力武器，優(yōu)博23是一種包含23種血清型的肺炎球菌抗原成分的疫苗，由賽諾菲·巴斯德公司出品，預(yù)計(jì)保護(hù)時(shí)間為5年。目前全球已有多個(gè)國(guó)家和地區(qū)開始為兒童接種肺炎球菌疫苗，有效地預(yù)防和降低了肺炎球菌性疾病的發(fā)生，接種對(duì)象是反復(fù)“感冒”的孩子、體弱兒(如2周歲以下嬰幼兒、入托兒童、早產(chǎn)兒、營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、先天性心臟病)，還有低丙種球蛋白血癥、脾切除、慢性疾病以及使用免疫抑制藥治療的兒童。據(jù)觀察，免疫正常的個(gè)體接種后的總體有效率為60%。正常健康兒童接種肺炎疫苗后2～3周抗體上升，可持續(xù)數(shù)年，4～6年后再接種一次可達(dá)到良好保護(hù)作用。

　　治療肺炎球菌感染最大的問(wèn)題在于耐藥。肺炎球菌的耐藥性高、攜帶者多，會(huì)給整個(gè)社會(huì)帶來(lái)危險(xiǎn)因素。因此，合理有效的使用抗生素也是預(yù)防肺炎球菌感染的有效手段。

　　母嬰tips:

　　發(fā)熱、急性感染或慢性病復(fù)發(fā)的個(gè)人應(yīng)延遲接種。

　　對(duì)疫苗中任何一種成分過(guò)敏不要打。

　　一般在懷孕的前三個(gè)月不應(yīng)進(jìn)行疫苗接種。

　　3年之內(nèi)接受過(guò)肺炎球菌疫苗接種的人群，不必再進(jìn)行接種。

　　治小兒肺炎別忘翻身拍背

　　由于嬰幼兒支氣管的口徑比較小，咳嗽無(wú)力，氣管和細(xì)支氣管相對(duì)狹窄，易發(fā)生分泌物積聚，嚴(yán)重者可引起肺不張和呼吸衰竭。兒科醫(yī)生觀察到，嚴(yán)重喘憋或呼吸困難加重、面色表灰或煩躁不安，常是呼吸道痰液堵塞的主要表現(xiàn)。因此，胸部物理療法在肺炎治療中占有相當(dāng)重要地位。

　　胸部物理療法包括體位引流、拍擊震動(dòng)、超聲霧化和理療。

　　適合家長(zhǎng)居家操作的胸部物理療法

　　體位引流是靠重力和氣流作用引流分泌物，常采用抬高床腳的辦法；

　　體位變換指的是經(jīng)常翻身，一般在嬰兒吃奶前和睡前進(jìn)行，每天4～5次，每次10分鐘左右，以使肺內(nèi)痰液松動(dòng)，利于痰的排除；

　　睡眠以側(cè)臥為好，這樣可防治因平臥背部受壓，造成肺底部血液循環(huán)不佳；

　　對(duì)分泌物稠厚的患兒，還可采用胸背部拍擊或震動(dòng)協(xié)助，每次約5分鐘，一日數(shù)次，有助于分泌物借重力流向大氣管便于吸出，注意胸部拍擊部位不宜過(guò)低以免腹內(nèi)臟器受損；

　　亦可用超聲霧化器進(jìn)行霧化吸入，每次10～15分鐘，一日2～3次，在霧化療法前后輕柔吸痰，每次15秒，短暫停止后再吸，直至患兒面色轉(zhuǎn)紅，安然入睡。文/王小衡 湖南省郴州市第三人民醫(yī)院  

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